CERRAHİ VE ESTETİK Potansiyel bir estetik problemin periodontal cerrahi ile bağlantısı, tedavi tercihleri açısından bir diş hekimi için aşikardı. Tedavinin kötü bir sonucu olarak, kök expojurunun meydana geldiği alanlarda estetik problemler de ortaya çıkar. Bu problem maksiller anterior, premolar ve bazen 1. molar dişleri kapsar. Bu alandaki cerrahi bir işlem terapötik bir başarı olabilir, fakat estetik bir felakettir ve işlem muhtemelen hasta tarafından kabul edilebilir olmayacaktır. A. Bunun aksine, diş hekimince potansiyel olarak düşünülen estetik bir problem, hasta için önemli olmayabilir. Bilinçli bir hasta, potansiyel estetik problemlerle ilgisizse, diş hekimi estetik kaygılar gerektiren (cep eliminasyonu, kötü görünen kök expojuru için kaygı olmaksızın objektif olabilir) sınırlamalar olmaksızın, terapötik başarı için en iyi işlemi seçmelidir). B. Terapötik yaklaşımların seçiminde hastanın primer kaygısı estetikse, diş hekimi terapötik sonuç ve en fazla estetik başarı getirecek bir tedavi yaklaşımı seçmek zorundadır. C. Cerrahi segmentteki dişlerde planlama için, içine girilebilecek şekilde çok derinse, YDR hastanın estetik taleplerini ve diş hekiminin terapötik başarılarını karşılamak için mantıklı bir yaklaşımdır. POTANSİYEL ESTETİK PROBLEMLİ BİR HASTA Maksiller ön dişlerinde periodontal hastalık olan bir hasta: Maksiller anterior segmentteki periodontal harabiyetin tedavisi, hastalığın yıkıcı mizacından dolayı bazı hastalarda estetik problemlere yol açar. Periodontal tedavi planlanmasında hasta için memnun edici olmayan sonuçlardan kaçınmak için dikkatli bir estetik değerlendirme gerekir. A. Öncelikle hastanın gülüşünün değerlendirilmesi tedavi kararı için önemli rol oynar. Hastada gingival expojur yoksa, optimal periodontal tedavi, estetik kaygılar olmadan sağlanabilir. Bariz gingival expojur ile birlikte yüksek dudak hattı varsa, periodontal tedavi estetiği kötü etkiler. B. Periodontal tedavinin estetik etkisi hasta ile görüşülmüş olmalıdır. Hasta olası sonuçlara karşı kaygılı değilse, uygun periodontal tedavi seçilir. Hasta estetik açıdan kaygılı ise, konservatif bir yaklaşım gösterir. Tedaviye cevabın değerlendirilmesi ile kapalı yaklaşımın izlendiği kök debritmanı başarılı olabilir. C. ortadan şiddetli durumlara kadar olan periodontal hastalık, konservatif bir yaklaşımla, estetik olarak da hasta için kabul edilebilir şekilde kontrol edilebilir. Bu noktada estetiği düzeltmek için iki tercih vardır: Protetik tedavi ya da gerektiğinde protetik tedaviyi izleyen kret muhafaza ve agumentasyon tedavisi ile dişlerin çıkartılması. D. Hastalığın ve estetiğin kontrol edildiği kapalı debritman uygulamaları kabul edilebilirdir. Hasta sistematik bir bakım programına yerleştirilir. E. Hastalık başlangıç konservatif tedavisi ile kontrol edilemiyorsa, cerrahi yaklaşım, kapsamlı rejeneratif tedavi, açık fleb debritmanı ya da cep eliminasyon tedavisi uygulanır. Cerrahi tedavi, estetik gerektiğinde protetik değerlendirme ve protetik tedaviyi takip eder. Maksiller Anterior Dişlerde Periodontal Hastalık Olan Hasta Dişeti Agumentasyonu ve Estetik Bir dişeti grefti işleminin gerekliliğine karar verirken hekim, çeşitli faktörleri değerlendirmek zorundadır. A. Hekim dişeti çekilmesinin varlığına karar vermek, dişeti kararından mine-sement birleşimine kadar olan mesafeyi kaydetmek ve çekilme sınıflamasına karar vermek zorundadır (Miller, 1985). B. Dişetindeki çekilmenin miktarına karar verilmelidir. Çekilmenin önlenmesi için dişetinin boyutlarının artması ya da en azından boyutlarının değişmemesi gerektiği aşikardır. C. Çekilmenin estetik etkisi en sık maksiller anterior arkta görülür ve insizörler, kaninler, premolarlar ve bazen molarları içine alır. Yüksek dudak hattına sahip hastalarda, maksiller arktaki çekilme varsa, doğal bir görünüş elde etmek için, kökün greftle kapatılması gerekir bu özellikle bu sahada restoratif işlem uygulanmış hastalarda önemlidir. Dişin normal formunun verilmesi ve komşu dişlerle doğru uyumu, restoratif işlem uygulanmadan önce çekilmenin tedavisi ile mümkündür. D. Kök hassasiyeti çeşitli nedenlerle görülebilir. Kök kapatılmasının tamamlandığı alanlarda çoğunlukla başarılı olunur ve bu en cazip işlem olabilir. Kök expojuru olan alanlarda yüzeyel çürük ve yüzeyel restorasyonlar kökün greft ile kapatılması ile tedavi edilebilirler.
YÜKSEK DUDAK HATTINA SAHİP HASTANIN ESTETİK DEĞERLENDİRMESİ Bir hasta yüksek dudak hattından ya da gummy gülüşünden dolayı estetik kaygılarla hekime geliyorsa, dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Çeşitli durumlarda bu problem, cerrahi olarak, diş uzunluğunun daha fazla ortaya çıkarılması ya da bitirme işlemi ortognatik tedavi ile düzeltilebilir. Estetik değerlendirmede ilk adım klinik kron boyuna karar verilmesidir. A. Klinik kron boyu normalse, hasta olası vertikal maxiller fazlalık (VMF) açısından değerlendirilir. VMF varsa, gummy gülüşü fazla kas aktivitesine ya da kısa üst dudağa sebep olabilir, tedavisi yoktur. VMF varsa, ortognatik cerrahi endikedir. B. Klinik kron boyu normalden az ise, hasta VMF için değerlendirilir. VMF varsa, hasta ortognatik cerrahi için değerlendirilir. Bu değerlendirmeden sonra ya da VMF belirgin değilse, dişlerin fasial yüzlerinde, mine-sement birleşiminin subgingival yerinin belirlenmesi ile anatomik kron boyu bulunur. C. Anatomik kron kısa ise, cerrahi olarak kron boyu açığa çıkarılabilir. Cerrahiden önce marjinal kemiğin kalınlığı ve pozisyonu periodontal sond ile belirlenir. Kemik kresti kalın ya da mine-sement birleşiminde yer alıyorsa, anatomik kronu tamamen açığa çıkarmak için fleb ve kemik cerrahisi gerekir. Marjin ince ve mine-sement birleşiminin 2 mm. apikalinde, ise internal/external gingivektami ile marjinal dokunun eksizyonu endikedir. Yeterli dişeti boyutlarının cerrahi sonrasında olduğu gibi kalması sağlanır. Dişeti boyutları yetersiz olacaksa, fleb cerrahisi ile kron yükseltme uygulanır. D. Kısa klinik kronlu bazı hastalarda, anatomik kron da kısadır ve tamamen açığa çıkarılmış olmalıdır. Bu hastalar diş yükseltilmesi için fleb ve kemik cerrahisi ile tedavi edilirler fakat başarılı bir estetik sonuç için sonradan protetik olarak da tedavi edilmelidirler. SERBEST DİŞETİ GREFTİ, BAĞ DOKUSU GREFTİ YA DA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU AGUMENTASYONU Mukogingival bir problem, daha geniş bir dişeti bandı oluşturmak için cerrahi işlem gerekir. Diş hekimi, ileride minimum geri çekilme garantisinin sağlanacağı en olası tekniği seçmek zorundadır. Estetik, primer düşüncedir. Bağ dokusu greftleri ve YDR, serbest greftlere göre kök kapatılmasında daha başarılıdır ve komşu dişetinin görünüşüne daha iyi uyum sağlar. Bazı otörlere göre, bağ dokusu grefti YDR’den daha başarılıdır, bu yüzden, kök kapatılması bir başarı ise eğer, bağ dokusu grefti diğer greft işlemlerine tercih edilebilir. A. Maksiller ve mandibular molar bölgelerde olduğu gibi, estetik bir kaygı yoksa, serbest dişeti grefti tercih edilebilir. Kök kapatılmasını gerektiren çekilme yoksa, serbest dişeti grefti kabul edilebilir ve uygulaması en kolay seçimdir. Kök kapatılmasında serbest dişeti greftleri uzun süredir mukogingival cerrahi pratiğinde başarı ile kullanılmaktadır. Serbest greft ile elde edilecek başarının tahmin edilebilirliği fazla değildir. Sıklıkla greft uygulanacak alana komşu dişetinden belirgin farklı bir rengi olan damaktan greft alınır. Donör dişeti kötü renk uyumuna sahipse, kök expojurunun düzeltilmesinde başarılı olunsa da, büyük bir estetik probleme yol açacaktır. Bu durumda kök kapatılması için serbest dişeti grefti uygulaması tercih edilmeyebilir. B. Estetik problem olmayacaksa ve kök kapatılmasını gerektiren çekilme varsa serbest dişeti grefti yapılabilir. Estetik problem varsa, kök kapatılması ve daha iyi bir estetik sonuç için YDR ya da bağ dokusu grefti uygulanabilir. Otörlerce yapılan çalışmalarda, bağ dokusu greftleri daha yüksek derecede tahmin edilebilir başarıya sahiptirler; bu yüzden tedavi seçiminin başında gelirler. C. Bağ dokusu grefti için en uygun doku grefti, submukozanın kalın olduğu, ruganın altındaki anterior palatal sahadır. Çekilmenin olduğu saha çok genişse (mine-sement birleşiminden kemik krestine, 6-8 mm’den fazla ise), donör materyalinin eksizyonu, anterior polotin arteri de içine alacaktır. Bu durumda YDR koruyucu bir yaklaşımdır. Yetersiz Yapışık Dişetine Sahip Hasta Estetik problem yok Estetik problem var Kapatılma gerektiren çekilme yok Bağ dokusu grefti YDR Serbest Dişeti Grefti İşlemi Serbest dişeti grefti belki de en çok kullanılan periodontal cerrahi işlemdir. Hastada minimal yapışık dişeti problemi varsa çekilme olsun ya da olmasın, diş hekimi ile hasta uyumu sağlandığında bu tedavi düşünülür. Bu cerrahi işlem uygulanmadan önce, bir seri değerlendirme yapmak gerekir. Kök expojuru meydana gelmediyse, bu teknik uygulanabilir tek yoldur. Kök expojuru meydana gelmişse, estetik ve restoratif endikasyonlar mevcutsa, kök kapatılması başarı sağlayabilir. Hem bağ dokusu grefti, hem YDR expoze köklerin kapanmasında başarılıdır. Fakat bazı minimal çekilmeden serbest dişeti grefti ile düzeltilebilir. Estetik endikasyonlar en sık maksiller anterior ve premolar sahalarda geçerlidir. SDG bukkal veya lingual yüzeylerde dişeti oluşturmak veya dişeti genişliğini arttırmak için kullanılır. Ayrıca açık kök yüzeylerini örtmek (dar çekilmeleri veya kleftleri) ve frenulumlardan kaynaklanan problemleri düzeltmek için uygulanabilir. Dişetinin dar ve ince olduğu bölgelerde, dişetinin daha fazla çekilmesini önlemek için de koruyucu olarak SDG uygulanabilir. Teknik: SDG’nde ilk aşama alıcı yatağın hazırlanmasıdır. İki tip yatak hatırlama işlemi vardır. İlkinde, insizyon mukogingival birleşim boyunca yapılır ve greftin büzülmesini kompanze edebilmek için, insizyon dişin her iki yanına birkaç milimetre uzatılır. Kemik üzerinde ince bir tabaka bağ dokusu ve periost bırakacak şekilde apikale doğru keskin diseksiyon yapılır. Bırakılan bağ dokusu ince, düzgün ve sıkı olmalıdır. Doku saçakları veya gevşek bağ dokusu bulunmamalıdır. Bazı araştırıcılar alıcı yatağı kemik yüzeyi açık kalacak şekilde hazırlamayı tercih ederken, bazı araştırıcılar da greft stabilitesini sağlamak için alıcı yatağın tabanında periosteal fenestrasyon oluşturmaktadır. Alıcı yatak uygun bir şekilde hazırlanır ise, başka işlemlere gerek duyulmaz. Diğer yatak hazırlama tekniğnide insizyon dişeti kenarında yapılır v eyarım kalınlık flep kaldırılır. Bazı cerrahlar flebi apikale yerleştirir ve rezorbe olabilen sütür ile yatağın en apikal kısmına sütüre ederler. Bu işlem genelde daha iyi bir dişeti formu sağlar. Operasyonda, kök örtülmesi amaçlanıyorsa yatak epitelden yosun olmalıdır. Kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Bazı klinisyenler, bağ dokusu ataçmanını arttırmak için kök yüzeyine sitrik asit uygulamayı önerirler. Greft kenarı dişin servikalinde veya biraz koronalinde olacak şekilde yerleştirilmelidir. Eğer interproksimal dişeti çekilmesi varsa, greft papilin en koronal seviyesine yerleştirilmelidir. Yatağın hazırlanması sonrası greftin alınması aşamasına geçilir. Greftlenecek doku genellikle palatinal mukozadan veya dişsiz alanlardan elde edilir. alüminyum foli ile alıcı yatağın ölçüsü alınır, verici sahaya yerleştirilir. Greft yarım kalınlık ( 1 mm) ve apikokoronal yüksekliği büzülmeyi kompanze edebilmesi için yatağın ölçülerinden 1/3 oranında daha büyük olacak şekilde elde edilir. Greft elde edildikten sora alıc ısahaya sütüre (5-0 veya 6-0) edilir. Greft yatakta hareketsiz olmalıdır. Fibrinöz yapışma sağlamak, kanamayı kontrol altına almak ve greftin alıcı yatağa adaptasyonu için, ıslak spançla greft üzerine 5 dakika basınç uygulanır. Sütür düğümlerinin periodontal pat içine gömülü kalmaması için greft üzerine alüminyum foli yerleştirilip üzeri periodontal pat ile kapatılır.
Koronale Pozisyone Pedikıl Greft Koronole pozisyone fleb tekniği 1970’de Bernimoulin tarafından uygulanmıştır. Bu işlemin avantajı; iyileşme süresince kanlanmanın sürekli sağlanabilmesidir. Çoğunlukla işlem expoze dentin kollagenine, detoksifiye endotoksine ve yeni doku ataçmanına bağlı kök ile kombinedir. Yeterli yapışık dişeti, koronole pozisyone fleb başarısı için zorunludur. 3- 5 mm.lik koronoapikal keratinize doku bulunmalıdır ve bu dokunun kalınlığı 1,5mm olmalıdır. Atake dişetinin yeterliliğine karar verdikten sonra, hastanın estetik ihtiyaçları sorulur. Hastanın fikri ve estetik anlayışı tedavi planına karar verirken çok önemlidir. Estetik ihtiyaçlar belli ve yeterli atake doku mevcutsa, koronale pozisyone fleb expoze kök yüzeylerinin kapatılmasında doku reataçmanını sağlar. Kole çürüğü ya da hassasiyeti varsa, kök düzleştirmesi ile koronale pozisyone bir fleb, bir restorasyon olmaksızın dental patolojiyi ve çekilmeyi düzeltebilir. Yetersiz yapışık dişeti olan ve estetik düzeltme bekleyen hastalar, kök çürükleri ve yeterli ya da yetersiz komşu donör doku için değerlendirme gerektirirler. Yetersiz donör doku mevcutsa, serbest greft işlemleri önerilebilir. Yetersiz dişeti varsa ve estetik gereksinimler yoksa, premolar ve molar alanlarda sıklıkla meydana geldiği gibi basit bir serbest dişeti grefti, komşu atake dişeti bandından sağlanabilir. Yüzeyel kök çürüğü ve hassasiyeti varsa, class V bir restorasyon yapılabilir ve hasta bakıma alınır. Class V restorasyondan kaçınmak ve dişeti çekilmesini düzeltmek için, subepitelyal bağ dokusu grefti, geniş bir dişeti grefti ya da koronale pozisyone flep, ya da two - stage serbest greft uygulanabilir. Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti Langer ve Langer bağ dokusu grefti ile dişeti çekilmesi*ni kapamak için bir teknik tarif etmişlerdir. Teknik: Operasyon öncesinde bölgedeki enfiamasyon tedavi edilmeli ve hastanın ağız hijyeninin iyi olması gerekmektedir. Gerekli anestezi yapıldıktan sonra dişeti papil tepesinden 2mm açıkta bir horizontal, komşu dişle*rin dişeti kenarından 1-2mm açıkta 2 vertikal insizyon ile yarım kalınlık flep kaldırılır. Bu insizyonlar dişeti çekilmesi olan bölgeden daha geniş olacak şekilde uzatılmalıdırlar. Perforasyon oluşturmaksızın flebin mukogingival sınıra uzatılması kan desteğini olumlu etkiler. Kök yüzeyinde konveksliğini azaltacak şekilde kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Bağ dokusu grefti molar ve premolar dişlerin palatinalinde gingival marjinin 5-6mm açığından uzun bir horizontal insizyon ve kısa bir vertikal insizyonla elde edilir. Elde edilen bağ dokusu dikkatli bir şekilde tüm yağ ve bez dokula*rından temizlenir. Palatinal bölgeye sütür atılır. Elde edilen bağ dokusu grefti açık kök yüzeyi üzerine, kenarı mine-sement sınırının apikaline gelecek şekilde yerleşti*rilir. Greft periosta sütüre edilir. Greftin üzeri yarım kalınlık flep ile örtülür ve interdental olarak sütüre edi*lir. Bağ dokusu greftinin en azından yarısı, açık kök yüzeyi üzerinde kalan kısmın canlılığını sürdürebilmesi için, yarım kalınlık flep ile örtülmelidir. Operasyon bölgesinin üzeri ince bir alüminyum foli ve periodontal pat ile örtülür. Bir hafta sonra pat ve sütürler alınır. Bu teknik kök yüzeyini, mükemmel doku yapısı gösteren fibrotik doku ile örttüğünden avantajlıdır. Verici bölgenin iyileşmesi, SDG'ine oranla daha az rahatsızlık vericidir. Çift Papilla Flebi Çift papilla flebi, açık kök yüzeylerini örtmek için kom*şu iki papilla ile yapılır. Dişeti çekilmesi olan dişin mezial ve distalindeki papillalar, yarım kalınlık flep şeklinde kaldırılır ve alıcı yatağı kapayacak şekilde kaydırılır. MUKOGİNGİVAL CERRAHİ Mukogingival birleşimi aşan periodontal defektlerle klinisyenler uzun yıllardır ilgilenmektedirler. Rezektif tekniklerin uygulandığı cep eliminasyonu; minimal boyutlarda marjinal doku içeren keratinize doku ya da alveoler mukoza ile sonuçlanma eğilimindedir. Bu tip zor marjinal doku korumaları, güncel mukogingival cerrahinin gelişmesini sağladı. Son zamanlarda araştırmacılar, alveoler mukozanın çiğneme esnasındaki fizyolojik kuvvetlere ve oral hijyene bağlı olarak çok frajil bir hal aldığını düşünmektedirler. Kaybolan alveoler bağ dokusu daha az fibröz, unkeratinize ve keratinize yapışık dişetinden daha çok vaskülerizedir. Enflamatuar lezyonun perivasküler olarak yayıldığı bu vaskülarite özel bir bulgudur. Keratinize gingivanın minimal bir zonu dışında, pek çok hasta kabul edilebilir bir periodonsiyona sahiptir. Aşılması en güç olan yumuşak doku kalelerinin dizaynı; derin bir vestibüler forniks ile alveoler proçesin içine yerleşen dişe yapışık büyük boyutta bir keratinize dokusu içerir. Klinisyenin, problemin çözümüne yönelik olarak doğru tedavi yöntemlerini uygulamasına rağmen, marjinal doku ayrılmaya başlar. Çevre dokularının kesilerek çıkartılması sağlıklı bir periodonsiyum elde edilmesiyle sonuçlanabilir, ama aynı zamanda kök patolojisine de yol açabilir. Yapışık dişeti için istenen sonuç yetersiz olabilir. Bu nedenle, hasarlı dokuyu gingival düzeltme yöntemi ile rekonstrükte etmek daha uygundur. Frenilum ataçmanlarının formundaki anatomik faktörler, vestibülü sığlaştırır ve diş boyutu alveoler proçes boyutu oranında farklılık meydana getirir. 1939’ların başında, Hershfeld, frenilumun; dişeti çekilmesi, cep formasyonu ile ilgili olduğunu ve gingivitis etyolojisinde muhtemel bir role sahip olduğunu belirtmiştir. Frenilumun lokasyonu, özellikle gingival marjine yolun konumlandığı durumlarda tehlikelidir. Burada, Frenilum, doku yüzeylerinin soyulması ya da estetik bir skar ile ispatlanan mekanik bir çekim uygular. Frenilumun, yeri periodontal düzensizliklerle ilişkili olduğu durumlarda belirlenmelidir. Frenilum, özellikle sığ vestibül üzerinde konumlandığı zaman, uzun dönem periodontal sağlığı tehlikeye sokabilir. Pek çok hasta için sığ bir vestibül, oral temizlik açısından bir engel teşkil eder. Bu durum, hastadan daha büyük bir beceri ve zaman ister. Bohannan, küçük ****l pelletlerle ve radyografik analizlerle uygulanan vestibül derinleştirme yöntemlerinin başarısını ölçtü. Aslında; atak, geri itim ve dokunun soyulması işlemleri kemiğin açıkta kalmasına bağlıdır ve anatomik olarak sınırlandırılmış mukogingival problemlerin varlığında çözülmesi güçtür. Yarım-kalınlık apikale pozisyone flep, periosteum’un açıkta kalmasına izin verir ve bazı durumlarda klinisyenler tarafından kullanılmaktadır. Fakat, minimal keratizine doku ya da çıkıntılı kök varlığında, bu yöntem istenmeyen gingival ayrılmalara neden olabilir. Yarayı açıkta bırakarak iyileştirme yönteminde ya da split flep yönteminde, yaraa; periodontal ligament, kemiğin endosteal alanları, periost, komşu gingiva ve mukoza ile dolar. Gingivanın bağ dokusu gibi olan periodontal ligament, keratinizasyonu azaltma yeteneğine sahiptir. Böylece, yara kapatma yönteminde periodontal ligamentin (katkısı) yardımı ne kadar büyük olursa, keratinizasyonu azaltan doku miktarı ve gingival derinliği azaltan değişim de o kadar büyük olur. Gingival yarılma ve ayrılma önceleri Stillman tarafından okluzal travmaya bağlandı. Fakat sonradan çıkıntılı köklerin ve gingival enflamasyonun devam olduğu anlaşıldı. Gingival yarılma, bağ dokusunu, oral ve sulküler epiteli şoka uğratan bir invaginasyondur ve patolojik kök ekspojürü ile sonuçlanır. Histolojik gözlemler, bu problemin küretaj ile belirgin ve hızlı bir şekilde sona erdiğini göstermiştir. Bu tür mukogingival problemler kendi kendini sınırlandırmazlar ve iyi bir uzun dönem prognoza sahiptirler. Klinisyenler, yetersiz gingiva zonunun, hastayı; gingival ayrılmadan, ataçman kaybından ve frenilum çekiminden etkilenmesine neden olduğunu düşünmüşlerdir. Böylece bu hastalar enflamasyonun yayılması karşısında daha az rezistansa sahiptirler. Mukogingival bir problemin diagnozundan ve düzeltme yöntemini belirlemeden önce, yüzeyel periodontal enflamasyonun ortadan kaldırılması gerekmektedir. Dişetinin Düzeltilmesi Dentogingival lif kompleksinin, plağın apikal formasyonunu azaltan bir bariyer gibi rol oynadığı düşünülmektedir. Enflamatuar sızıntının ilerlemesine karşı fibröz bir defans oluşturan alveolar mukozada çok az sayıda fibroblastın bulunduğu öne sürülmüştür. Periodontal sağlığı devam ettiren yapışık dişeti zonunu düzelten konsepti sorgulayan çeşitli araştırmalar mevcuttur. Bu çalışmalar, yapışık dişetinin minimal boyutunun plak çevresinde yeterli olduğunu belirtmektedirler. Bir grup olarak, bu kriterler, gingival sulkusun üzerinde ya da içindeki restoratif marjinlerin meydana getirdiği sorunları önlerler. Sağlam bir dişin radiküler yüzeyindeki keratinize epitelin minimal bir zonunun sıklıkla yeterli olduğu kabul edilmesine rağmen, komple yerleşimli bir restorasyon düşünüldüğü zaman kurallar değişir. Dişin restorasyonu, basınç uygulanımı, tryin’lerin mevcudiyeti, parsiyel dental dizaynlar ve final restorasyonların uygunsuz yapılması periodonsiyumda irritasyona neden olur. Mukogingival problemlerin çözülmesinin gerekli olduğunu destekleyen diğer faktörler, ayrılan alanların temizlenmesindeki güçlükleri içerir. Oral hijyenin yüksek bir standartta olduğu hastalarda yapılan çalışmalarda, bukkal alandaki ayrılmaların, gingival marjinin apikal yer değişimden etkilendiği gözlenmiştir. Aynı zamanda, izole edilmiş gingival ayrılma alanlarından plağın uzaklaştırılmasının da güç olduğu gösterilmiştir. Mukaging Cerrahi’nin Amaçları Mukoging birleşimi geçen çeplerin eliminasyonu. Özellikle, restoratif marjinlerin gingivaya yaklaştığı durumlarda, yeterli yapışık dişeti oluşturmak. Kök çevrelerine teknikleriyle gingival ayrılmayı düzeltmek. Girgival marjinde kas ataçmanlarından ve frenilumdan kaynaklanan çekilmeyi önlemek. Sırtlarda meydana gelen deformiteleri düzeltmek. Yeterli miktarda yapışık dişetinin bulunduğu ya da bulunmadığı durumlarda, kemik deformitelerinin düzeltilmesine ya da altta yatan alveoler proçesin girişine izin vermek. Sığ bir vestibülü derinleştirmek. Ortodontik tedaviye yardım etmek (Örneğin; çapraşık bir dişin düzeltilmesi ve dişetini, kaninin fasial yüzeyi üzerinde konumlandırılması). 1989 World Workshopon Clinical Periodontics”, aşağıdaki mukogingival yöntemlerin kullanılması gerektiğini öne sürmüşlerdir. Laterale pozisyone flep. Serbest die. Grefti. Pedikıl flep. Koronale pozisyone flep. Çift papilla flebi. Semilunar flep. Konnektif doku Grefti. Köprü sırtı augmentasyonu. Apikale Yerleştirilen Flep Apikale yerleştirilen flepler. 1954 yılında Nabers tara*fından tanımlanmıştır. Daha sonraları Ariaudo ve Tyrrell (1957) ve Friedman (1962) tarafından modifıye edil*miştir. Teknikte tam kalınlık flep kaldırılır ve flep ko*numlandırılırken dişe göre daha apikalde kapatılır. Apikale yerleştirilen flep: cep tabanının mukogingival birleşimin hizasında veya daha apikalde olduğu, keratinize doku kaybının istenmediği durumlarda, furkasyon problemli dişlerin tedavisinde ve kron boyunu uzatmak amacı ile uygulanır.
Teknik: Gerekli anesteziyi takiben kenar dişetinin l mm açığından cep epitelini elimine edecek şekilde internal bevel insizyon yapılır. Çalışma alanının mezial ve distal sınırlarına iki vertikal insizyon (mukogingival birleşimi geçecek şekilde) uygulanır. Tam kalınlık flep kaldırılıp kök yüzeyi kürete edilir. Kemik konturunda düzensizlikler varsa, frezlerle veya keskilerle düzeltilerek düzgün kemik morfolojisi sağlanır. Cep epiteli uzaklaştırılarak flep daha apikalde, flep kenarı alveoler kemik kretinde veya yakınında yer alacak şekilde konumlandırılır. Flep komşu yapışık dişetine sütüre edilir. Apikale yerleştirilen fleplerde. işlemin amacını bozacak şekilde, flebin koronale çekilip, sıkı dikilmesi en sık ya*pılan hatadır. Flep interdental olarak da sütüre edilir ve interdental bölgeye gelecek şekilde periodontal pat konur. Apikale yerleştirilen fleplerde, kök detoksifıkasyonu için asit veya diğer kimyasal ajanların kullanılması öne*rilmez. Operasyon sonrasında oluşabilecek köle hassasi*yeti riskini azaltmak için flebin koronalinde kalacak kök yüzeyinde aşırı çalışmamaya dikkat edilmelidir. Problem sadece vestibülde, lingualde veya her ikisinde de olabi*lir. Tekniği lingualde uygulamak zordur, yerine genel*likle repozisyone flep uygulanır. Çürük insidansının fazla olduğu bireylerde köle çürükleri oluşabileceğinden konturendikedir. Tekniğin dezavantajları vardır; Estetiğin önemli olduğu alanlarda (örneğin, üst anteriorda bazen de dudağın, alt dişleri örtmediği alt anteriorda) kötü sonuç verir. Flep apikalde konumlandırılırken alveoler kemik kreti seviyesinde olmalıdır. Kemik açıkta bırakılınca rezorbsiyon kaçınılmazdır. Koronale Yerleştirilen Flep Ekspoze kök yüzeyini örtmek için daha koronalde yer*leştirilen flep türüdür. Asıl amaç, geniş dişeti çekilmesi olan bölgeleri örtmek veya daha fazla dişeti çekilmesine engel olmaktır. Dişeti çekilmesinin yaygın olduğu böl*gelerde (örneğin, alt çenede kanin dişler arası) uygula*nır. Uygulanacak olgularda yapışık dişeti miktarı yeterli, aproksimalde kemik düzeyi belli bir seviyede olmalıdır. Dişin bütün yüzeylerinde dişeti çekilmesi varsa, dişeti aşırı derecede ince veya yapışık dişeti yeterli miktarda değilse uygulanmaz. Ayrıca horizontal kemik kaybı varlığında düşünülmemelidir. Teknik: Gerekli anesteziyi takiben flebin her iki tarafına yapılan vertikal insizyonlar mukogingival birleşimin altına kadar uzatılır. Cep epitelini elimine etmek için dişeti kenarından cep tabanına uzanan internal bevel insizyon yapılır. Kunt diseksiyon ile tam kalınlık flep kaldırılır. Granülasyon dokuları uzaklaştırı*lır ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Flep tedavi önce*sinden daha koronal seviyeye getirilerek sütüre edilir. Periodontal pat ile operasyon bölgesi kapatılır ve bir hafta sonra pat ve şilttirler alınır. Laterale kaydırılan flep Lateralinde yeterli verici dokunun bulunduğu, lokalize, açık kök yüzeylerinin örtülmesi için kullanılmaktadır. Lokalize dişeti çekilmelerinde, bölgenin hemen yanın*daki yapışık dişetinin çekilme olan bölgeye kaydırılarak açık kök yüzeyinin örtülmesini amaçlar. Tam kalınlık flep veya yarım kalınlık flep kullanılabilir, fakat verici alanda daha hızlı iyileşme sağladığından ve özellikle kemiğin ince olduğu bölgelerde fasial kemik yüksekliğindeki kayıp riskini azalttığından yarım kalınlık flep tercih edilir. Verici bölgedeki kemik çok ince ise kesin*likle yarım kalınlık flep tercih edilmelidir. Ancak dişeti ince ise yarım kalınlık flebin uygulanması zordur ve ince plan flep canlılığını koruyamaz. Dişeti çekilmesinin dar ve komşu yapışık dişetinin geniş olduğu alanlarda uy*gulanır. Dişeti çekilmesi olan bölgeye komşu alanda (verici) yeterince yapışık dişeti yoksa (yapışık dişetinin dikey boyutu en az 3-4mm olmalıdır), dehissens, fenestrasyon varsa veya alveoler kemik ince ise uygu*lanmaz. Malpoze veya rotasyonla dişlerden sakınılmalıdır. Mevcut enflamasyon, flep operasyonundan önce mutlaka elimine edilmelidir. Teknik: Gerekli anestezi yapılır. Alıcı bölge hazırlanır*ken ekspoze köklerin etrafında dişeti kenarını veya periodontal cepleri uzaklaştıran bir insizyon yapılır. İnsizyon, kökün mezialinde ve distalinde periosta kadar uzanmalıdır. Kök etrafındaki periosta zarar vermeden yumuşak doku uzaklaştırılır, daha sonra kök yüzeyi düzleştirmesi yapı*lır. Verici bölgede flep hazırlamak için, hazırlanan alıcı bölgenin 1,5-2 katı genişliğinde bir mesafeden, serbest dişeti kenarından başlayan mukogingival birleşime uzanan vertikal bir insizyon yapılır. Verici sahadan kaldırı*lan flep, kök yüzeyini kapamak ve kök etrafında bağ dokusu ataçmanı için geniş bir marj in sağlamak için açık kök yüzeyinden daha geniş olmalıdır. İnsizyon yapıldıktan sonra, kemik üzerinde periost bırakılarak, epitel ve ince bir bağ dokusundan oluşan flep kaldırılır. Bazen, flebin tabanında gerilim (flep hareket ettiğinde sirkülas*yonu bozar) oluşturmamak için rahatlatıcı insizyon yapmak gerekebilir. Bunun için flebin distal köşesinde alveoler mukozaya oblik bir insizyon yapılır. Flep kay*dırıldıktan sonra hala gerilme varsa apikaldeki oblik insizyon biraz daha uzatılır. Flep komşu dişeti ve alveoler mukozaya kesikli sürürlerle (4-0 veya 5-0 ipek) dikilir. Flebin apikale kaymasını önlemek için askı sütür kullanılabilir. Operasyon bölgesi periodontal pat ile örtülür, bir hafta sonra pat ve dikişler alınır. Frenilum Uzaklaştırılma Teknikleri Frenilum; dudakları ve çeneleri alveoler mukozaya ve/veya dişetine ve alttaki periosteum’a bağlayan, genellikle kas lifleriyle çevrelenmiş müköz membran ile sarılmıştır. Frenilum, ataçmanı marjinal gingivaya çok yakın olduğu zaman, problem meydana getirir. Bu durumda, frenilum, sağlıklı dişetini çekebilir ve irritanların birikmesine neden olabilir. Periodontal cebin duvarında hasar meydana getirebilir ve sertliğini bozabilir ya da tedavi sonrası iyileşmeyi engelleyebilir, dişetinin kapalı adaptasyonunu bozabilir, cep formasyonuna liderlik yapabilir ya da dişlerin doğru olarak fırçalanmasını önleyebilir. Frenektomi ya da Frenetomi Frenektomi ve frenetomi işlemleri, uygulama açısından farklı basamaklar içeren operasyon teknikleridir. Frenektomi, maksiller santral kesici dişler arasındaki normal olmayan diastemanın düzeltilmesini içeren durumlarda olduğu gibi, alttaki kemikte bulunan ataçmanıyla birlikte frenilumun tamamen çıkartılmasıdır. Frenetomi, frenilumun insizyonudur. Her iki yöntem de kullanılmaktadır. Fakat frenetomi (örneğin Frenilum ataçmanını; gingival marjin ve Frenilum arasında yapışık dişeti zonu oluşturabilmesi amacıyla yeniden konumlandırmak) periodontal kullanım amaçlar açısından da genellikle yeterli olmaktadır. Frenektomi ve frenetomi, genellikle diğer periodontal tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanır. Fakat bazen ayrı operasyon teknikleri olarak da uygulanılırlar. Frenilum problemleri sıklıkla maksiller ve mandibular santral kesici dişler arasında, fasial yüzde, kanin ve premolar alanlarda meydana gelir. Daha az sıklıkla mandibula’nın lingual yüzlerinde meydana gelir. Teknik: Eğer vestibül yeterince derinse, operasyon frenilum ile sınırlı kalır, fakat sıklıkla yeniden konumlandırılmış olan frenilum’a yer açabilmek amacıyla vestibülün de derinleştirilmesi gerekmektedir. Bu yöntem aşağıdaki olayları içerir: Operasyon alanına anestezi yapıldıktan sonra, frenilum, vestibül derinliğine sokulan bir hemostat ile tutulur. Hemostatın üst yüzeyi boyunca, uç kısmın ilerisine kadar uzanan bir insizyon yapılır. Hemostatın alt yüzeyinde de benzer bir insizyon yapılır. Frenilumun üçgen şeklindeki rezeksiyonu hemostat ile çıkartılır. Bu olay, alttaki fırça benzeri fibröz ataçmanı kemiğin etkisine açık bıkarı. Lifleri ayıran ve kemiği keskin olmayan parçalara ayıran horizontal bir insizyon yapılır. Eğer gerekirse, insizyonlar lateral olarak uzatılabilir ve labial mukoza apikal periosteuma sütürlenir. Bazen, alan serbest d.e. grefti ile kapatılabilir. Operasyon alanı temizlenir ve kanama durana kadar spanç ile kapatılır. Operasyon alanı kuru folyo ile kapatılır ve periodontal paket uygulanır. Paket 2 hafta sonra uzaklaştırılır ve gerekli ise yeniden uygulanır. Yeni pozisyonun da sabitlenmiş freniluma sahip sağlıklı mukozanın formasyonu için genellikle bir ay gerekmektedir. Lingual yüzde yüksek frenilum ataçmanlarına genellikle rastlanmaz. Ağız tabanındaki yapıları içermeyen bu bozuklukları düzeltmek için, istenilen seviyeye ulaşılana dek, yaklaşık olarak ataçmanın 2 mm.’si, haftalık aralıklarla periodontal bıçakla, mukozadan ayrılır. Operasyon alanı, tedavi arasındaki aralıklar sırasında periodontal paket ile kapatılır. OSTEOPLASTİ Kemik defektlerini düzeltmek amacıyla uygulanan yöntemler iki gruba ayrılır: Osteoktomi ve Osteoplasti. Osteoplasti; dişi destekleyen kemiği kaldırmadan, kemiği yeniden şekillendirmeyi amaçlar. Osteoplasti sonrası iyileşme: Osteoplasti (Bukkal kemiği inceltme işlemi, elmas frezler kullanılarak uygulanır ve cerrahi tekniğin her parçasını içerir. Osteoplasti, sonradan yeni kemik ile şekillendirilen kemik yüksekliğinin redüksiyonu ile birlikte kemikte nekroze alanların oluşmasıyla sonuçlanır. Böylece, alveol tepesinin son şekli, cerrahi şekillendirmeden daha fazla miktarda oluşan kemik oluşumu ile tespit edilir. Bu durum, radiküler kemiğin aşırı inceldiği vakaları içermeyen kemiğin şekillendirilmesinde söz konusu değildir. Kemik tamiri kret tepesine 3-4 haftada ulaşır. Hem radiküler kemikte hem de interdental kemik alanlarında iyileşmenin başlangıç aşamasında, kemik kaybı meydana gelir. Fakat, kemik kaybı olan interdental alanlarda, iyileşmenin ileri basamaklarında, hiçbir kemik kaybı olmadan hasarın tümü tamir edilir. Radiküler kemikte ise, ince olan ve kemik tarafından desteklenmeyen alanlarda, kemik tamiri, kısmen marjinal kemik kaybı ile sonuçlanır. Kemik Rezeksiyonu: Osteoplasti, fizyolojik kontürlerin geliştirilmesi amacıyla dişin desteklenmediği kemiğin çıkartılmasıdır. Genellikle, kemiğin desteklediği diş kaybedilmeden, büyük miktarda kemik çıkartılabilir. Kemik Rezeksiyonunun Endikasyonları: Rezektif kemik cerrahisi sınırlı endikasyonlara sahiptir. Osteoplasti / ostektomi’nin bu endikasyonlar dahilinde uygulanması, uzun dönem dişi yerinde tutacak olan diş desteğinin kaybolmasına neden olur. Aşağıdaki durumlarda kemik rezeksiyonu endikedir: Sığ (yüzeyel) kemikiçi defektler (1- 2 mm. derinliğinde). Tip I. ve izole tip II. furkasyon problemleri. Torus, eksositoz ve çıkıntıları düzleştirme. Kök rezeksiyonu ile birlikte kemiğin konturlarının düzeltilmesi. Konservatif yeni ataçman fleplerinin ve yeniden yerleştirilmiş flep yöntemlerinin primer kapanışını sağlamak. Kemik Rezeksiyonunun Kontrendikasyonları Aşağıdaki durumlarda, kemik rezeksiyonu kontrendikedir. Estekik: Maksiler anterior bölgelerden kemik çıkartılması, genellikle pek çok hasta tarafından kabul edilemez bir estetik görünümün elde edilmesiyle sonuçlanır. İzole Derin Defekt: Kemiğin desteklediği çok fazla diş konturlerin elde edilebilmesi amacıyla komşu dişten destek alarak çıkartılmak zorunda olabilir. İleri Periodontitis: Bu hastaların dişleri zaten tehlikeli bir pozisyondadır. Kemiği destekleyen dişin çıkartılması kontrendikedir. Lokal Anatomik Faktörler: Yukarı çıkan ramus, eksternal oblik köprü, maksiller sinus ve düzleşmiş damak, bu faktörlerin bir kısmıdır. Bu faktörler fizyolojik konturların başarısını sınırlandırırlar. Yüksek Çürük İndeksi: Yüksek çürük indeksine sahip hastalardaki kök yüzeylerinin ekpojürü ile sonuçlanan bazı yöntemlerde kontrendike olmayabilir. Sistemik Durumlar: Rezektif kemik cerrahisini engelleyecek olan sağlık problemleri periodontal cerrahi yöntemlerinin başarısını sınırlandırabilir. Kemik Rezeksiyon Tekniği Lokal anestezinin uygulanmasından sonra, mukoperiosteal (tam kalınlık) flep açılır. cep eliminasyon cerrahisi ve kemik rezeksiyonu gerçekleştirildiğ izaman, apikale pozisyone flep tekniği en uygun olan yöntemdir. Flep, operasyon alanı net bir şekilde göstermelidir ve kemik defektlerinde başarılı olmalıdır. Bütün granulasyon dokusu keskin küretler ve diğer uygun aletler kullanılarak çıkartılır. Tüm kalkulus dişlerden uzaklaştırılmalıdır ve kökler düzleştirilmelidir. Kemik rezeksiyonundaki ilk basamak, alveoler yuvayı inceltmektir. Kemiğin fasial ve lingual yüzeyleri, kemik defektlerinin meydana geldiği interproksimal alanlarda, rampa etkisi oluşturmak ve dişlerin fasial ve lingual yüzeyleri boyunca kemiği inceltmek amacıyla indirgenir. Kemik konturlerini düzeltme işlemi genellikle büyük rond frezlerle yapılır (No. 6 ya da 8). Bu işlem sırasında frez, steril fizyolojik saline ya da steril su ile soğutulur. İkinci basamak; koronal köprüleri çıkartarak interproksimal defektleri düzleştirmektir. Bu basamak genellikle dönen aletler ile de yapılır. Bu noktada, kemik hacminin büyük bir kısmı zaten çıkartılmış olabilir, fakat bunların hiçbiri dişi destekleyen kemik değildir. Nadiren, dişlerin fasial ve lingual yüzeylerindeki kemiğe apikal olarak yerleşim gösteren interproksimal kemiğin var olduğu bir durum da belirtilmiştir. Üçüncü basamakta da, bu fasial ve lingual kemik, iyileşmesi beklenen diş etine benzer bir şekilde fizyolojik kontur oluşturabilmek için keski ile çıkartılır. Ters etkili bir keski, dişin distal kenar açılarındaki kemiği çıkartmak için uygundur. Sonra, mukoperiosteal flep; kemiği kaplamak v edişi kemiğin yaklaşık olarak 1 mm. koronaline temas ettirmek için konumlandırılır ve sütürlenir. Kemiğin Rezeksiyonunun Avantajları Öngörülebilirlik: Cerrahi işlem sırasında fizyolojik konturların elde edilmesi ile, öngörülemeyen miktarda kemik birikimi ya da yeni ataçman oluşumuna bağlı kalmadan yöntemin giderleri terapist tarafından bilinir. Minimal Bekleme Süresi: İstenen bir iyileşme periyodunun ardından (8’den 12 haftaya kadar), gingival kontürler en iyi durumlarındadırlar ve restoratif yöntemler tamamlanabilir. Plak Kontrolü: Periodontal paketin eliminasyonu ya da indirgenmesi ile minimum hal alması, periodontal paket içinde bulunan yüzeylerin temizliğinde hasta başarılı olur. Başarının geliştirilmesi, hastanın periodontal sağlığı devam ettirebilmek amacıyla dentogingival alanları başarılı olarak temizlemesini sağlar. Kemik Rezeksiyonuun Dezavantajları Ataçman Kaybı: İstenen sonucun elde edilmesi için kemik ataçmanı çıkartılır. Ataçman kaybı, lingual bir yaklaşım ile ya da modifiye bir teknik ile azaltılabilir. Estetik: Ek klinik kron uzunluğu, normal bir dişeti pozisyonuna sahip bir dişten daha az istenen bir durumdur. Primer olarak estetiğin önemli olduğu alanlarda rezektif teknikler kullanılmamalıdır. GİNGİVEKTOMİ Bilindiği üzere periodontal tedavi planlamasında sırasıyla başlangıç tedavisi cerrahi tedavi fazı, protetik tedavi fazı ve idame fazı uygulamaktadır. Başlangıç tedavisinde ağrı ve akut semptomların giderilmesi, dişetindeki enflamasyonun azaltılması, kaba ve düzensiz yapıların ortadan kaldırılması, kanamanın azaltılması sağlandıktan sonra operasyon fazına hazırlık tamamlanmış olur. Uygulanan cerrahi faz aşamalarından biri olan gingivektomi dişetinin eksizyonu anlamına gelir. Diş yüzeyini örten hastalıklı cep duvarının eksizyonu ile kök yüzeyi düzleştirmesi ve eklentilerin kaldırılması amacıyla gereken görüş sahası ve ulaşılabilirlik sağlanmış olur. Hastalıklı dişeti dokusunun ve lokal irrite edici ajanların uzaklaştırılması yoluyla fizyolojik dişeti konturunun restorasyonu ve dişetinin iyileştirilebilmesi gayesiyle uygulanmaktadır. Gingivektomi endikasyonları açısından çeşitlilik arz etmektedir. Kemik cerrahisine gerek duyulmadığı ve protetik olarak da düzeltilme ihtimali düşük olan dişetinin fibröz olduğu kemiküstü ceplerin eliminasyonunda uygulanabilmektedir. Bu işlemde kemik kaybının horizontal ve homojen olması gerekmektedir. Yine kemiküstü lokalizasyonu olan periodontal apselerin tedavisinde de gingivektomi uygulana bilmektedir. Dişeti büyümelerinin tedavisinde de gingivektomiye başvurulmaktadır. Transplantasyon hastalarında, rheumatoid artritte, sedef hastalığında, tip II diabette ve multiple sklerosis gibi hastalıklarda immünsupresif olarak kullanılan cyclosporine – A, epilepsi tedavisinde kullanılan Phenytoin, anjinopectoris ve hipertansiyonda yaygın olarak kullanılan kalsiyum kanal blokörleri (Nifedipine, diltiazem, verapomil vb.) ve herediter gingival hiperplazilerde ortaya çıkan Fibrotik dişeti büyümelerinde kullanılmaktadır. Ayrıca yetersiz kron boyuna sahip dişlerde protetik amaçla kron boyunu yükseltmek için de gingivektomiye başvurulabilmektedir. I. sınıf furka sorunlarında, yani nabers sondaları ile horizon tel 2 mm. ilerleniyor, ancak furka çatısına ulaşmadığı durumda. Kemikiçi defektlerin (özellikle vertikal defektler) tedavisi gerektiğ idurumlarda, cebin tabanının mukogingival birleşime denk düşmesi veya daha apikalde lokalize olması, cebin yumuşak doku duvarının tamamıyla alveol mukozasından oluşması (keratinize dişetinin yetersiz olduğu durumlarda ise dişeti kenarının alveol mukozasından oluşmasına neden olunabilir). Bölgede frenulum, kas ataçmanı bulunuyorsa ve estetik açıdan risk söz konusu ise gingivektomi tercih edilmemelidir.
Teknik: Gingivektomi operasyonu uygulanacak bölgeye gerekli lokal anestezi yapılır. Özel olarak tasarlanmış preselerle cep tabanına ulaşılır, üst sınırı tespit edilir. Dişeti üzerinde kanama odakları olarak en distaldeki dişin distalinden başlanarak anteriora doğru işaretlenir. Saptanan kanama odaklarının yaklaşık 1- 2 mm apikalinden, dişin kökü ve gingivektomi bıçağı arasında 45 0 açı olacak şekilde insizyon yapılır. İnterproksimal dokuyu çıkartmak için interdental, dar ağızlı bıçaklar (orban bıçağı) kullanılır. Bu bıçaklarla fasial ve lingual horizontal eksizyonlar da güçlendirilmektedri. Eksizyon hattındaki dişeti dokusu küretlerle elimine edilir. Kök düzleştirmesi yapılır, irrite edici eklentiler kaldırılır ve uygun irrigasyon solüsyonuyla temizlenir. Yara yüzeyinin düzgün olması iyileşmeyi hızlandırması açısından önemlidir. Bu suretle makas veya doku pensleri kullanılarak doku parçaları giderilir. Mümkün olduğunca düzgün bir yara yüzeyi elde edilir. İlgili bölge serum fizyolojik ile yıkanır ve kanamayı durdurmak için serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez tamponlarıyla 2-3 dakika süreyle basınç uygulanır. GİNGİVOPLASTİ Gingivoplasti, gingivektomi operasyonu sonrasında kaybedilen fizyolojik konturların ve anatomik şeklin elden geldiğince yerine konması işlemidir. Dişeti konturunun, periodontal hastalığın tekrarlanmasını engelleyecek şekilde düzeltilmesi ile plak kontrolü ve estetiğin sağlanması amaçlanmaktadır. Genellikle fibrotik dişeti dokularında uygulanmaktadır. Önemle üzerinde durulması gereken konu şudur ki; her gingivektomi operasyonu sonrası bir gingivoplasti aşaması söz konusu iken, her gingivoplasti bir gingivektomi operasyonu sonrasında yapılmaz. Buna çarpıcı bir örnek teşkil eden, ANUG sonrası meydana gelen interdental papillerdeki kreter şeklindeki deformiteler gingivoplasti ile düzeltilmekte ve böylece estetik sağlanmaktadır. Yani gingivoplasti bir estetik amaç taşırken gingivektomi de enflamasyonlu sahanın debride edilmesi amaçlanır. ANUG’da cep olmaması nedeniyle gingivektomi operasyonuna gerek duyulmamaktadır. Ancak bozulan estetiğin yerine konması için gingivoplasti operasyonu uygundur. Teknik: Dişeti kenarı ve interdental papilin, interdental oluklar oluşturarak eğimlendirilmesi sağlanır. Bu amaçla gingivektomi ve interdental bıçaklar kullanılır. Temel konturlar oluşturulacak şekilde doku eksizyonu yapılır. İnterdental bıçaklarla istenmeyen doku çıkartılır ve dişetine son şekli verilir. Yara İyileşmesi Gingivektomi ve gingivoplasti operasyonlarından hemen sonra, yara yüzeyinin derin dokularında damarların dilatasyonu, lökositlerin proliferasyonu sonucunda akut enflamatuar bir reaksiyon gerçekleşir. Yara yüzeyinde kan pıhtısı oluşmaya başlar. Operasyondan takriben 2 gün sonra, kan pıhtısında üç ayrı tabaka meydana gelir. Dıştan içe doğru sırasıyla; nekrotik, fibrinöz ve lökositten zengin tabakalardır. 4 gün sonra, altında epitel gelişen kan pıhtısının nekrotik yüzeyi dökülmeye başlar ve epitel hücreleri yüzeyi kaplamak üzere ilerler. 8. günde yara yüzeyinin büyük bir kısmı, 14. günde tamamı epitelize olur. Elektron mikroskobik incelemede, operasyondan sonraki 12. ve 14. günlerde lamina densa, lamina lucida ve hemidesmozonlarla yen ibirleşim epitelinin oluştuğu gözlenir. İyileşme, kan pıhtısının fibrinöz tabakasının altına fibroblast ve kapillerlerin prolifere olmasıyla ilerler. Kalın ve yoğun kan pıhtıda iyileşmenin gecikmesi ve bakteriyel aktivitenin daha fazla olmasından dolayı yara yüzeyi periodontal pat ile, kan pıhtı kalınlığı kontrol edilecek şekilde örtülür. Pat 1 hafta sonra çıkartılarak ilgili dişlere polisaj yapılır. Periodontal patın önemi: Yarayı dış etkenlerden korur, pıhtı kalınlığını azaltır. Hastanın operasyon sonrası rahatsızlığını azaltır. Öjenollü patlar allerjik etkili olabilirler, yara iyileşmesini geciktirebilirler.
